例举式样表

刑事附带民事自诉状

    自诉人暨附带民事诉讼原告人张三，男，1983年10月8日生，汉族，初中文华，工人，云南省玉溪市红塔区某建筑公司员工，住玉溪市红塔区某街道办事处某社区居委会某组，公民身份号码：5327XXXXXXXXXXXX，联系电话XXXXXXX。

被告人李四，男，1972年1月7日生，汉族，初中文华，工人，云南省玉溪市红塔区某公司员工，住玉溪市红塔区某街道办事处某社区居委会某组，公民身份号码：5327XXXXXXXXXXXX，联系电话XXXXXXX。

诉讼请求

一、依法追究被告人李四故意伤害罪的刑事责任；

二、依法判令被告人李四赔偿原告人张三医疗费30000元、住院伙食补助费1000元、残疾赔偿金40000和交通费1500元,合计72500元。

事实及理由

2013年8月21日18时30分许，在玉溪市红塔区某某路某小区门口，被告人李四因家中卫生间漏水问题，与小区一楼住户自诉人张三产生纠纷。在争吵中，双方发生撕打，被告人李四遂将自诉人张三打伤，导致其右踝关节肿胀疼痛无法站立。随后，张三被送往玉溪市某医院救治，经诊断：1、右小腿下段可见手掌大小的擦伤；2、右踝关节肿胀；3、右侧胫腓骨下段粉碎性骨折。
玉溪市公安局刑事科学技术研究所依法对张三的损伤程度进行鉴定，张三的损伤程度构成轻伤某级。

综上，被告人李四无视法律，故意将自诉人张三打伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定构成故意伤害罪。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十九条第一款、第二百零四条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国刑事诉讼法〉的解释》等相关法律之规定，依法提起刑事附带民事自诉，请求人民法院依法判如所请！

此致                                          
玉溪市某区人民法院

具状人：张三（本人签名捺印）

2013年11月5日

附：证 据 目 录
证据一、张三身份证、户口簿复印件各一份；
证明：1、原告人基本身份事项，2、原告人为非农业人口，3、原告人的基本家庭成员情况。
证据二、门诊病历、出院小结复印件各一份；
证明：1、张三的伤情、治疗以及后续仍需治疗情况，2、张三因伤导致误工、护理损失等案件情况。
证据三、医药费收据、通用机打发票复印件各一份；
证明：张三因伤发生的部分医疗费用损失。
证据四、情况简介、培训合格证复印件各一份；
结合证据二，证明：张三的职业，以及误工损失等案件情况。
证据五、护理人员身份证复印件一份；
结合证据二，证明：1、护理人员的身份情况，2、张三因伤支出的护理费用损失等案件情况。
证据六、交通费发票若干；
证明：张三因伤导致的部分交通费损失。

证据七、赔偿明细表。

提交人：       
年   月    日